Bawo ni Laparoscopic cholecystectomy

Laparoscopic cholecystectomy ti di ilana iṣẹ abẹ ti ogbo, eyiti o jẹ itẹwọgba nipasẹ ọpọlọpọ awọn alaisan ti o ni awọn abuda ti ipalara ti o dinku, irora ti o dinku ati imularada iyara.

(1) Awọn itọkasi

① Àmì gallstones.

② Symptomatic onibaje cholecystitis.

③ Gallstone pẹlu iwọn ila opin> 3cm.

④ Awọn okuta gallstones ti o kun.

⑤ Symptomatic ati iṣẹ abẹ tọkasi awọn egbo protuberant ti gallbladder.

⑥ Awọn aami aiṣan ti cholecystitis nla ni a tu silẹ lẹhin itọju, ati pe awọn itọkasi iṣẹ abẹ wa.

⑦ A ṣe iṣiro pe alaisan naa ni ifarada daradara.

(2) ibatan contraindications

① Ikolu nla ti calculous cholecystitis.

② Chronicle atrophic calculous cholecystitis.

③ Atẹle choledocholithiasis.

④ Itan ti abẹ inu inu oke.

⑤ Ara sanra.

⑥ Hernia inu inu.

(3) Idile ilodi si

① cholecystitis nla pẹlu awọn ilolu to ṣe pataki, gẹgẹbi gallbladder empyema, gangrene, perforation, ati bẹbẹ lọ.

② Òkúta ọ̀dọ̀ àjẹsára ńlá.

③ Pẹlu cholangitis nla.

④ Awọn okuta bile ti o wọpọ akọkọ ati awọn okuta bile duct intrahepatic.

⑤ jaundice idena.

⑥ Akàn gallbladder.

⑦ Awọn egbo protuberant ti gallbladder ni a fura si pe o jẹ alakan.

⑧ Cirrhosis ati haipatensonu portal.

⑨ Àárín àti oyún pẹ́.

⑩ Àkóràn inú, peritonitis.

Atrophic cholecystitis onibaje, gallbladder kere ju 4.5cm × 1.5cm, sisanra ogiri> 0.5cm (iwọn ultrasonic).

Ti o tẹle pẹlu awọn aarun iṣọn-ẹjẹ ati ailagbara coagulation.

Awọn ti o ni iṣẹ ti ko pe ti awọn ara pataki, ti o nira lati fi aaye gba iṣẹ ati akuniloorun, ati awọn ti o ni pacemaker ọkan ọkan (electrocoagulation ati electrocautery jẹ eewọ).

Ipo gbogbogbo ko dara, ko dara fun iṣiṣẹ tabi alaisan ti darugbo, ko si itọkasi to lagbara ti cholecystectomy, hernia diaphragmatic.

Iwọn awọn itọkasi fun iṣẹ abẹ laparoscopic ti n pọ si pẹlu idagbasoke imọ-ẹrọ. Diẹ ninu awọn arun ti o jẹ awọn ilodisi akọkọ si iṣẹ abẹ tun ti gbiyanju lati pari nipasẹ laparoscopy. Ti choledocholithiasis keji ti ni ipinnu ni apakan nipasẹ iṣẹ abẹ laparoscopic. Lẹhin ti o gba iriri ti o yẹ, awọn aisan diẹ sii le ṣe itọju nipasẹ iṣẹ abẹ laparoscopic.

(4) Ilana abẹ

① Ṣẹda pneumoperitoneum. Ṣe lila arc lẹba eti isalẹ ti fossa umbilical, bii 10mm gigun. Ti o ba ti ṣiṣẹ abẹ ikun isalẹ, ge awọ ara si eti oke ti fossa umbilical lati yago fun aleebu iṣẹ abẹ atilẹba.

Oniṣẹ ati oluranlọwọ akọkọ ni ọkọọkan mu awọn ohun elo toweli aṣọ lati gbe ogiri inu lati ẹgbẹ mejeeji ti fossa umbilical. Oniṣẹ naa mu abẹrẹ pneumoperitoneum (abẹrẹ Veress) pẹlu atanpako ati ika itọka ti ọwọ ọtún rẹ, ti o fi agbara si ọwọ ọwọ rẹ, o si gun sinu iho inu ni inaro tabi die-die ni obliquely sinu iho ibadi.

Ninu ilana ti puncture, nigbati abẹrẹ ba ya nipasẹ fascia ati peritoneum, o wa ni imọran ti aṣeyọri lẹmeji; Ṣe idajọ boya aaye abẹrẹ ti wọ inu iho inu. A syringe pẹlu iyọ deede le ti sopọ. Nigbati sample abẹrẹ ba wa ninu iho inu, o fihan titẹ odi. So ẹrọ pneumoperitoneum pọ. Ti titẹ afikun ko ba kọja 1.73kpa, o tọka si pe abẹrẹ pneumoperitoneum wa ninu iho inu. Maṣe ṣe afẹfẹ pupọ ni ibẹrẹ. Lo afikun sisan kekere, 1 ~ 2L fun iṣẹju kan.

Ni akoko kanna, ṣe akiyesi titẹ intraperitoneal lori ẹrọ pneumoperitoneum. Iwọn titẹ lakoko afikun ko yẹ ki o kọja 1.73kpa. Ti o ba ga ju, o tọka si pe ipo ti abẹrẹ pneumoperitoneum ko tọ, akuniloorun jẹ aijinile pupọ ati pe iṣan naa ko tu to. Atunṣe ti o yẹ yẹ ki o ṣe. Nigba ti ikun ba bẹrẹ si bulge ati ti aala ifunmọ ẹdọ parẹ, o le yipada si ṣiṣan giga laifọwọyi titi ti iye ti a ti pinnu tẹlẹ (1.73 ~ 2.00kpa) ti de. Ni akoko yii, afikun naa jẹ 3 ~ 4L, ikun ti alaisan naa ti wa ni kikun, ati pe iṣẹ-ṣiṣe le bẹrẹ.

Gbe ogiri ikun soke pẹlu awọn pliers toweli ni abẹrẹ pneumoperitoneum umbilical ati puncture pẹlu trocar 10mm. Ikọju akọkọ ni “afọju” kan, eyiti o jẹ igbesẹ ti o lewu diẹ sii ni laparoscopy. Ṣọra pupọ. Yi trocar lọ laiyara ki o si tẹ abẹrẹ sii ni deede. Nigbati o ba n wọ inu iho inu, rilara kan wa pe resistance farasin lojiji. Ṣii awọn titi air àtọwọdá ati gaasi sa. Eyi ni aṣeyọri ti puncture. So ẹrọ pneumoperitoneum pọ lati ṣetọju titẹ nigbagbogbo ninu iho inu. Lẹhinna fi laparoscope sinu ati puncture ni aaye kọọkan labẹ ibojuwo ti laparoscope.

Ni gbogbogbo, puncture 2cm ni isalẹ ilana xiphoid ki o si fi casing 10mm fun kio idasilẹ, ohun elo dimole ati awọn ohun elo miiran; Puncture 2cm ni isalẹ eti iye owo ti laini clavicular aarin ọtun tabi 2cm ni isalẹ eti ita ti abdominis rectus ati eti idiyele ti iwaju axillary pẹlu trocar 5mm ni atele lati fi sinu irrigator ati gallbladder ti o wa titi imudani agbara. Ni akoko yii, pneumoperitoneum atọwọda ati awọn igbaradi ti pari.

Nitori iṣelọpọ pneumoperitoneum ati puncture trocar akọkọ, awọn ohun elo ẹjẹ nla ati awọn ifun inu iho inu le jẹ ipalara lairotẹlẹ, ati pe ko rọrun lati wa lakoko iṣẹ naa. Laipe, ọpọlọpọ awọn eniyan ti ṣe ṣiṣi kekere kan ni umbilicus lati wa peritoneum ati taara fi trocar sinu iho inu fun afikun. Lẹhin iṣelọpọ aṣeyọri ti pneumoperitoneum, iṣẹ naa ti bẹrẹ.

② Pa onigun mẹta Calot kuro. Di ọrun gallbladder tabi Hartmann's bursa pẹlu ipa mimu ati isunki si apa ọtun oke. O dara julọ lati fa ọgbẹ cystic ni papẹndikula si ọna bile ti o wọpọ lati le ṣe iyatọ awọn mejeeji ni kedere, ṣugbọn ṣe akiyesi lati ma fa iṣan bile ti o wọpọ sinu igun kan. A ti ge awọ ara serous ti o wa lori ọtẹ cystic pẹlu kio elekitirokoagulation, ọgbẹ cystic ati iṣọn-ẹjẹ cystic ti yapa ni palolo, ati iṣan bile ti o wọpọ ati ọgbẹ ẹdọ ti o wọpọ jẹ iyatọ. Niwọn igba ti o wa nitosi ọna bile ti o wọpọ, elekitirocoagulation yẹ ki o lo diẹ bi o ti ṣee ṣe lati yago fun ipalara lairotẹlẹ si iṣan bile ti o wọpọ. Lo ìkọ electrocoagulation lati ya iṣan cystic ni oke ati isalẹ, ki o wo ibasepọ laarin iṣan cystic ati iṣan bile ti o wọpọ. Gbe agekuru titanium si isunmọ si ọrun gallbladder bi o ti ṣee ṣe. O yẹ ki aaye to wa laarin awọn agekuru titanium meji. Agekuru titanium yẹ ki o wa ni o kere ju 0.5cm jinna si duct bile ti o wọpọ. Ge laarin awọn agekuru titanium meji pẹlu awọn scissors, ma ṣe lo gige ina tabi elekitirokoagulation lati yago fun ibajẹ si iṣan bile ti o wọpọ nitori itọsẹ ooru. Lẹhinna wa iṣọn-ẹjẹ cystic lẹhin rẹ ki o ge pẹlu agekuru titanium. Lẹhin gige iṣọn-ẹjẹ gallbladder, maṣe fa lile lati yago fun fifọ iṣọn gallbladder, ki o si fiyesi si ẹka ẹhin ti gallbladder. Farabalẹ yọ gallbladder kuro, electrocoagulation tabi hemostasis pẹlu agekuru titanium.

③ Cholecystectomy. Di ọrùn gallbladder ki o fa soke, farabalẹ yọ kuro lẹgbẹẹ ogiri gallbladder, ati pe oluranlọwọ yẹ ki o ṣe iranlọwọ ni fifa lati jẹ ki gallbladder ati ibusun ẹdọ ni ẹdọfu kan. Pa gallbladder kuro patapata ki o si gbe e si apa ọtun oke ti ẹdọ. Ibusun ẹdọ jẹ hemostatic nipasẹ electrocoagulation, ti a fi omi ṣan ni pẹkipẹki pẹlu iyọ deede, ati ṣayẹwo fun ẹjẹ ati jijo bile (ẹkan ti gauze kan ti sọnu ni hilum hepatic, ati ṣayẹwo fun abawọn bile lẹhin yiyọ kuro). Lẹhin gbigba gbogbo omi ti o wa ninu iho inu, gbe laparoscope lọ si apa isalẹ ti ilana xiphoid ki o fun ni ọna si lila umbilical, ki gallbladder ti o ni awọn okuta ti o tobi ju 1cm lọ ni a le mu jade lati inu lila umbilical pẹlu ọna alaimuṣinṣin ati imugboroja rọrun. Ti awọn okuta ba kere, wọn tun le mu jade lati iho puncture labẹ ilana xiphoid.

④ Yọ gallbladder kuro. Fi awọn igbọnwọ ehin ti o ni ehin sinu iho inu lati inu cannula ni umbilicus, di opin iyokù ti iṣan cystic labẹ abojuto, fa gallbladder laiyara sinu apofẹlẹfẹlẹ cannula ki o fa jade papọ pẹlu apofẹlẹfẹlẹ cannula. Nigbati o ba di gallbladder, ṣe akiyesi si gbigbe gallbladder sori ẹdọ lati yago fun ipalara lairotẹlẹ si ikanni ifun nipasẹ awọn ipa didasilẹ. Ti okuta ba tobi tabi ẹdọfu ti gallbladder ga, maṣe fa jade pẹlu agbara lati yago fun rupture ti gallbladder ati jijo ti awọn okuta ati bile sinu iho inu. Ni akoko yii, lila naa le pọ si pẹlu awọn ipa ti iṣan ati mu jade, tabi lila naa le faagun si 2.0cm pẹlu faagun. Ti okuta ba tobi ju, lila naa le fa siwaju. Ti bile ba n jo sinu iho inu, gauze tutu ni ao lo lati wọ inu lila ti inu lati mu bile naa mu.

Ti okuta ba tobi ju lati yọ kuro lati inu lila, o tun le ṣii gallbladder akọkọ, mu bile ninu gallbladder pẹlu aspirator, ki o si gbe e jade ni ọkọọkan lẹhin ti o ti fi agbara fọ okuta naa. Ti a ba ri okuta kan lati ṣubu sinu iho inu, gbe e jade. Lẹhin ti o ṣayẹwo pe ko si ẹjẹ ati omi ninu iho inu, fa jade laparoscope, ṣii àtọwọdá ti cannula lati yọkuro gaasi carbon dioxide ninu iho inu, lẹhinna fa jade cannula naa. Lila pẹlu cannula 10mm ti wa ni sutured pẹlu okun tinrin bi Layer fascia fun awọn aranpo 1 ~ 2, ati lila kọọkan ti wa ni pipade pẹlu fiimu alemora ni ifo.

(5) Awọn ilolu pataki

① Ipalara bile. Ipalara bile duct jẹ ọkan ninu awọn ilolu to wọpọ ati pataki ti laparoscopic cholecystectomy.

Iṣẹlẹ ti ipalara iṣan bile ati jijo bile jẹ nipa 10%. O yẹ ki o san akiyesi to. O jẹ nipataki nitori anatomi koyewa ti onigun mẹta Calot, ni pataki aisi iṣọra lodi si iyatọ ti o wọpọ ti iṣan bile ti o wọpọ tabi duct cystic. Nigbati o ba yapa iṣan cystic, iṣan bile naa ti bajẹ ni airotẹlẹ, ko si jijo bile lakoko iṣẹ naa, ati negirosisi ati sisọ kuro ninu àsopọ ni agbegbe ti o bajẹ lẹhin iṣẹ naa tun le fa jijo bile. Ni afikun, nigbagbogbo awọn iṣan bile vagal nla wa ninu ibusun gallbladder. Electrocoagulation inu iṣan ko le ṣajọpọ patapata, ati jijo bile tun le ṣẹda. Awọn ifihan akọkọ ti ipalara bile duct jẹ irora inu oke ti o lagbara, iba giga ati jaundice. Awọn alaisan ti o ni awọn ifarahan aṣoju ni a maa n ṣe itọju ni akoko lẹhin iṣẹ; Bibẹẹkọ, awọn alaisan diẹ nikan ṣe afihan iyapa inu, aini aifẹ, iba kekere ati imudara ilọsiwaju. Iru awọn alaisan yẹ ki o ṣe akiyesi ni pẹkipẹki. O royin pe ikojọpọ bile intraabdominal ni a rii ni oṣu diẹ lẹhin iṣẹ ṣiṣe. Lati ṣe idajọ boya jijo bile wa ni akọkọ da lori olutirasandi tabi CT, ati lẹhinna jẹrisi nipasẹ puncture abẹrẹ daradara labẹ itọsọna ti olutirasandi tabi CT tabi radionuclide hepatocholangiography.

② Ipalara iṣan. Ọkan jẹ iṣọn-ẹjẹ nla ti o fa nipasẹ ipalara abẹrẹ abẹrẹ si aorta inu, iṣọn-ẹjẹ iliac tabi awọn ohun elo mesenteric nigba pneumoperitoneum ati gbigbe trocar. Nibẹ ni o wa ọpọlọpọ awọn iroyin ti iku ṣẹlẹ nipasẹ trocar puncture. Nitorinaa, lẹhin pneumoperitoneum ti o ṣaṣeyọri, laparoscopy yẹ ki o yo gbogbo ikun ni ẹẹkan lati yago fun ipalara ti iṣan ti o padanu.

Omiiran ni anatomi ti ko ṣe akiyesi ti ẹnu-ọna ẹdọ ẹdọ tabi didi ti ko tọ ti iṣọn ẹdọ ọtun tabi iṣọn ẹdọ to dara nitori ẹjẹ iṣọn gallbladder. Awọn ijabọ tun wa ti ipalara iṣọn portal lakoko anatomi. Awọn ijabọ ti wa ti negirosisi ẹdọ ẹdọ ọtun ti o fa nipasẹ titẹ ti ko tọ ti iṣọn ẹdọ.

③ Ipalara ifun. Awọn ipalara ifun jẹ pupọ julọ awọn ipalara lairotẹlẹ ti o fa nipasẹ electrocoagulation, nipataki nitori kio electrocoagulation ko gbe sinu aworan ibojuwo TV ati pe ko rii. Ìrora inú, ìdààmú inú àti ibà máa ń ṣẹlẹ̀ lẹ́yìn iṣẹ́ abẹ, èyí tí ó yọrí sí peritonitis tí ó ṣe pàtàkì, àti pé kíkú rẹ̀ ga.

④ Ẹjẹ ẹjẹ intraperitoneal lẹhin iṣẹ-abẹ. Ẹjẹ ẹjẹ inu inu peritoneal lẹhin iṣẹ abẹ tun jẹ ọkan ninu awọn ilolu pataki ti iṣẹ abẹ laparoscopic. Awọn ẹya ti o farapa jẹ nipataki awọn ohun elo ẹjẹ nitosi gallbladder, gẹgẹbi iṣọn ẹdọ, iṣọn ẹnu ọna ati aorta inu tabi vena cava lakoko puncture periumbilical. Awọn ifarahan jẹ mọnamọna iṣọn-ẹjẹ, bulge inu ati ikuna iṣọn-ẹjẹ agbeegbe. Iṣẹ abẹ ṣiṣi yẹ ki o ṣe lẹsẹkẹsẹ lati da ẹjẹ duro.

⑤ Emphysema subcutaneous. Awọn okunfa ti emphysema subcutaneous jẹ bi atẹle: akọkọ, nigbati o ba n ṣe pneumoperitoneum, abẹrẹ pneumoperitoneum ko wọ inu ogiri inu, ati giga{1} carbon dioxide ti o ga ti wọ inu abẹ awọ-ara; Ẹlẹẹkeji, nitori lila awọ ara kekere, trocar ti wa ni ifibọ ni wiwọ, ati pe iho puncture ti peritoneum jẹ alaimuṣinṣin. Lakoko iṣẹ naa, gaasi carbon dioxide n jo sinu awọ ara isalẹ ti ogiri inu. Ayẹwo lẹhin isẹ abẹ le rii pronunciation subcutaneous fọn, ni gbogbogbo laisi itọju pataki.

⑥ Awọn miiran. Iru bii egugun abẹla, akoran abẹla ati ikun inu.